我相信沒有任何工作場所比民航客機駕駛艙受到過更深入的研究。在這里,操作者與復雜機器之間以及操作者彼此之間的關系最為緊密,而失誤的后果最具災難性。因為有飛行記錄儀,那些互動可以被詳細分析,而多數高壓力狀態下的決策無法被分析。
因此,兩架波音(Boeing) 737 Max客機發生致命墜機事故后,美國國家運輸安全委員會(NTSB)最近發布的調查報告讓我感到震驚。用該委員會主席的話說,NTSB發現“用于證明Max適航的假設與(不幸的獅航(Lion Air)和埃塞俄比亞航空(Ethiopian Airlines)機組人員的)實際體驗之間存在差距”。這意味著,波音及其監管機構——美國聯邦航空管理局(FAA)在設計和批準這一機型使用的新軟件時,高估了飛行員和機組人員對飛行中緊急情況觸發的多重警報的反應速度和有效性。
對這兩起墜機的調查仍在繼續。波音公司已經更新了與兩起事故相關的軟件,并且正在完善操作程序和培訓。但是,雖然對機組人員在壓力之下的行為已有了數十年的深入分析,但一家經驗豐富的飛機制造商顯然仍需要被告知去重新檢視自己的做法。我不敢想象,實踐經驗不如波音的其他組織,可能怎樣誤讀人類如何應對科技進步帶來的更大工作量和壓力。
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